行政复议申请书
（适用于申请人为公民）
申请人：（姓名） 性别民族出生年月
居民身份证号码工作单位
住所（联系地址）邮编电话
委托代理人：（姓名） 电话
被申请人：（名称）
住所（联系地址）电话
法定代表人（姓名） 职务
第三人：（姓名或者名称）
住所（联系地址）电话
行政复议请求：
。
事实和理由：
。
此致
（行政复议机关名称）
附件：1.申请人居民身份证复印件
2.证据目录清单及相关证据
3.授权委托书（有委托代理人的）
4.代理人身份证明书
申请人（签名）：
（申请行政复议的日期）年月日
（注：行政复议申请书及相关证据材料一般需提交一式6份）
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